肾癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤,占肾脏恶性肿瘤的80%—90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型,但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。肾癌约占成人恶性肿瘤的2%—3%,各国或各地区的发病率不同,发达国家发病率高于发展中国家。我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大,目前:①肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势。②男女比例约为2:1。③城市地区高于农村地区,二者最高相差43倍。发病年龄可见于各年龄段,高发年龄50-70岁。肾癌的病因未明。其发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药物等有关;某些职业如石油、皮革、石棉等产业工人患病率高;少数肾癌与遗传因素有关,称为遗传性肾癌或家族性肾癌,占肾癌总数的4%。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。绝大多数肾癌发生于一侧肾脏,常为单个肿瘤,10%—20%为多发。肿瘤多位于肾脏上下两极,瘤体大小差异较大,直径平均7cm,常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧先后或同时发病者仅占散发性肾癌的2%—4%。遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤。临床表现既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率不到15%,这些患者诊断时往往已为晚期。无症状肾癌的发现率逐年升高。10%—40%的患者出现副瘤综合征,如:表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%为转移性肾癌,可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。诊断 肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标,确诊则需依靠病理学检查。1.实验室检查项目:尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。2.影像学检查项目:腹部B超或彩色多普勒超声,胸部X线片(正、侧位)、腹部CT平扫和增强扫描(碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者)。腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据。3.肾声学造影、螺旋CT及MRI扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断;正电子发射断层扫描(PET)或PET-CT检查:费用昂贵,主要用于发现远处转移病灶以及对化疗或放疗的疗效评定。治疗 综合影像学检查结果评价cTNM分期,根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期(pTNM)评价,如pTNM与cTNM分期有偏差,按pTNM分期结果修订术后治疗方案。一、局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。1.根治性肾切除手术:是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法。经典的根治性肾切除范围包括:肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜手术进行。根治性肾切除术的死亡率约为2%,局部复发率1%—2%。2.保留肾单位手术(NSS):其疗效同根治性肾切除术。NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5-1.0 cm。 NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位手术后局部复发率0%—10%,而肿瘤≤4 cm手术后局部复发率0%—3%。NSS的死亡率1—2%。3.腹腔镜手术:手术方式包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。手术途径分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内,无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者,其疗效与开放手术相当。但对≥T3期的肾癌、曾有患肾处手术史以及其他非手术适应证的患者应视为腹腔镜手术的禁忌证。腹腔镜手术也有一定的死亡率。4.微创治疗:射频消融(RFA)、高强度聚焦超声(HIFU)、冷冻消融治疗肾癌处于临床研究阶段,远期疗效尚不能确定,应严格按适应证慎重选择,不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案。5.肾动脉栓塞:对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。术前肾动脉栓塞可能对减少术中出血、增加根治性手术机会有益。肾动脉栓塞术可引起穿刺点血肿、栓塞后梗死综合征、急性肺梗塞等并发症。6.术后辅助治疗:局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。pTla肾癌手术治疗5年生存率高达90%以上,不推荐术后选用辅助治疗。pTlb-pT2期肾癌手术后1—2年内约有20%—30%的患者发生转移。手术后的放、化疗不能减少转移率,不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。二、局部进展性肾癌的治疗局部进展性肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术。对手术后有肿瘤残留的患者,建议以免疫治疗或二氟脱氧胞苷为主的化疗或(和)放疗。肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤,单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用,对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择术中或术后放疗。三、转移性肾癌(临床分期IV期)的治疗转移性肾癌尚无标准治疗方案,应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段,极少数患者可通过外科手术而治愈。放疗:对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者,姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。手术并发症无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗肾癌均有可能发生出血、感染、肾周脏器损伤(肝、脾、胰腺、胃肠道)、胸膜损伤、肺栓塞、肾功能衰竭、肝功能衰竭、尿漏等并发症,应注意预防和适当处理。严重者可因手术导致患者死亡,术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。预后影响因素影响肾癌预后的最主要因素是病理分期,其次为组织学类型。乳头状肾细胞癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌;乳头状肾细胞癌Ⅰ型的预后好于Ⅱ型;集合管癌预后较透明细胞癌差。此外肾癌预后与组织学分级、患者的行为状态评分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等因素有关。随诊随诊的主要目是检查是否有复发、转移和新生肿瘤。第一次随诊可在术后4~6周进行,主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。对行NSS的患者术后4—6周行肾CT扫描,了解肾脏形态变化,为今后的复查做对比之用。常规随诊内容包括:①病史询问。②体格检查。③血常规和血生化检查:肝、肾功能以及术前检查异常的血生化指标。④胸部X线片(正、侧位)。⑤腹部超声波检查。腹部超声波检查发现异常的患者、NSS以及T3—T4期肾癌手术后患者需行腹部CT扫描检查,可每6个月1次,连续2年,以后视具体情况而定。各期肾癌随访时限:①T1—T2:每3—6个月随访一次连续3年,以后每年随访1次。②T3-T4:每3个月随访一次连续2年,第3年每6个月随访1次,以后每年随访一次。③VHL综合征治疗后:应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行1次中枢神经系统的MRI检查,尿儿茶酚胺测定,眼科和听力检查。
一、定义和发病机制前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。发病率随年龄的增长而增加,最初通常发生在40岁以后,到60岁时大于50%,80岁时高达83%。与组织学表现相类似,随着年龄的增长,排尿困难等症状也随之增加。前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加,引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增加,出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚,逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除,逼尿肌则失去代偿能力。继发于BPH的上尿路改变,如肾积水及肾功能损害的主要原因是膀胱高压所致尿潴留以及输尿管返流。二、临床表现和诊断BPH在临床上主要表现有尿频、尿急、夜尿增多,排尿无力,尿线细、射程短,尿后滴沥,排尿中断、排尿时间延长,甚至排尿不出、尿潴留。各种症状可先后出现或在整个病程中进行性发展。其诊断需要根据症状、体格检查尤其是直肠指诊、影像学检查、尿动力学检查及内窥镜检查等综合判断。三、治疗 BPH的治疗方法主要包括观察等待、药物治疗和手术治疗。治疗目的是为改善患者的生活质量同时保护肾功能。具体治疗方法的选择应根据患者症状的轻重,结合各项辅助检查、当地医疗条件及患者的依从性等综合考虑。1. 观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施,包括病人教育、生活方式指导、随访等。因为BPH是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程,其发展过程较难预测,经过长时间的随访,BPH患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功能不全、膀胱结石等并发症。因此,对于大多数BPH患者来说,观察等待可以是一种合适的处理方式,特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。适当限制饮水可以缓解尿频症状,例如夜间和出席公共社交场合时限水。但每日水的摄入不应少于1500毫升。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用,可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状,因此应适当限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入。指导排空膀胱的技巧,如重复排尿等。精神放松训练,把注意力从排尿的欲望中转移开。膀胱训练,鼓励患者适当憋尿,以增加膀胱容量和排尿间歇时间。2.药物治疗 BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状,长期目标是延缓疾病的临床进展,预防合并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。1)α-受体阻滞剂药物有哈乐和可多华等,能有效减低尿频症状。常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等,体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。2)5-α还原酶抑制剂药物有保列治等,可缩小前列腺的大小和体积,减少出血。常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其它如男性乳房女性化、乳腺痛等。3)联合治疗 联合治疗是指联合应用α-受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂治疗BPH。联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者,BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗。4)中药和植物制剂 中医药对我国医药卫生事业的发展以及中华民族的健康具有不可磨灭的贡献。目前应用于BPH临床治疗的中药种类很多。3.BPH的外科治疗1)外科治疗的目的:BPH是一种进展性疾病,部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。2) 外科治疗的适应症: 中/重度BPH患者,下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗,尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗时患者,可以考虑外科治疗。当BPH导致以下并发症时,建议采用外科治疗: 1.反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留) 2.反复血尿,5α还原酶抑制剂治疗无效 3.反复泌尿系感染 4.膀胱结石 5.继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害) 如果BPH患者合并膀胱大憩室,腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛,临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者,应当考虑外科治疗。3)外科治疗的方法(1) 经尿道前列腺电切术(TURP)经尿道前列腺电切术是经典的外科手术,可适用于治疗绝大多数的BPH患者。 (2) 激光治疗 前列腺激光治疗是通过组织汽化或组织的凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的。疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光汽化术、经尿道前列腺激光凝固术等。本文系罗洪波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
输尿管结石是指结石位于输尿管内,单发或多发,大部分位于一侧输尿管内,也有可能同时位于左右两侧输尿管内,有时可合并肾脏结石。输尿管结石可以引起腰部疼痛、腰部胀痛不适、肾脏积水、肾脏感染和肾脏功能的损害,一旦诊断明确,需积极治疗。输尿管结石的治疗方法:1、体外震波碎石术 一部分输尿管结石行原位碎石治疗即可获得满意疗效,并发症和副作用的发生率较低。但由于输尿管结石在尿路管腔内往往处于相对嵌顿的状态,其周围缺少一个有利于结石粉碎的液体环境,粉碎的难度较大。因此,体外震波碎石术治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次数,增加了并发症的可能性。2、输尿管硬镜或软镜下碎石术 自从20世纪80年代输尿管镜应用于临床以来,输尿管结石的治疗发生了根本性的变化。新型小口径硬性、半硬性和软性输尿管镜的应用,与新型碎石设备如气压弹道碎石和钬激光碎石的结合,以及输尿管镜直视下套石篮取石等方法的应用,极大地提高了输尿管结石微创治疗的成功率,现已成为输尿管结石手术最重要的治疗方法。3、经皮肾镜碎石取石术 输尿管中上段结石、结石梗阻较重或长径>1.5cm的大结石;或因息肉包裹及输尿管迂曲、体外震波碎石术无效或输尿管置镜失败的输尿管结石均可行经皮肾镜碎石取石术。4、输尿管结石的开放手术和腹腔镜手术治疗腹腔镜下的输尿管切开取石可以作为开放手术的另一种选择,也是一种微创治疗方法。开放性手术用在体外震波碎石术和输尿管硬、软镜碎石、取石治疗不成功的情况下。此外,开放手术还可应用于输尿管镜取石或ESWL存在着禁忌证的情况下。
软性输尿管镜镜相对于目前广泛应用的硬性输尿管镜而言,其镜体柔软,前端可以弯曲,能够通过尿道口进入人体肾脏内,医生可以通过它观察输尿管和肾脏内病变并处理结石等病变,具有微创、安全、病人痛苦轻、恢复快的优势,在欧美发达国家,软性输尿管已经得到较为广泛的应用。但由于其价格较高而且容易损坏,对医生的技术操作水平要求较高,在我国只有非常少的医院或者医生能开展此项手术,本人已经熟练地开展了此项手术,并在湖北省及省外多家医院现场演示手术,培训了很多医生,现将该技术的手术适应证作简要说明: 1、用于诊断:不明原因的上尿路血尿病因诊断;上尿路上皮性肿瘤的诊断与随访; 2、用于治疗:1)硬镜难以到达的肾盂、肾盏结石,特别是肾下盏结石以及部分输尿管上段结石;免除了病人开刀的痛苦或者经皮肾镜取石术的手术风险,是一种真正的微创手术; 2)局部低分级、低分期上尿路尿路上皮肿瘤的腔内切除; 3)较局限的上尿路出血直视下激光止血。
经皮肾镜碎石术(PCNL)是一种泌尿外科微创手术,它与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗上尿路结石的方法,已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜碎石术、输尿管镜下碎石术及体外冲击波碎石术等方法,可以使绝大多数的肾结石免除开放性手术。 适应证: 1、所有需开放手术干预的肾结石,包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。 2、输尿管上段腰4以上、梗阻较重或长径>1.5cm的大结石;或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。 3、特殊类型的肾结石,包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。
血 尿一、概念血尿即尿中带血,一般认为离心尿每高倍镜视野大于3个红细胞即有病理意义,是泌尿系统疾病中最常见的一种症状。它可由泌尿生殖系统疾病或其邻近器官疾病引起,也可能是某些内科疾病或全身性疾病的继发表现。而当尿中的血液系来自泌尿系统以外的部位,或尿液为不含有红细胞的红色尿时,临床上称为假性血尿,应注意区分。二、分类 一) 按尿液中血液含量的多少分1.镜下血尿 尿经离心后沉渣显微镜检查,每高倍视野有3个以上红细胞。 2.肉眼血尿 每1000ml尿液中含有1m1血液,肉眼即可看到轻微血色。 二) 按血尿与排尿阶段的关系分 1.初始血尿 排尿开始时尿内有血,以后逐渐转清。 2.终末血尿 排尿至终末时出现血尿。 3.全程血尿 排尿的全过程均有血尿。三) 按有无并存症状分1、症状性血尿 血尿时常伴有相应的其他症状或体征,如结核、结石等。2、无症状性血尿 血尿为疾病症状的唯一表现形式,如泌尿系肿瘤等。三、病因1、泌尿系统疾病1)结石:如肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石、前列腺结石等2)感染 急、慢性尿路感染及前列腺炎、精囊炎等 3)结核 肾结核、输尿管结核、膀胱结核、尿道结核、前列腺结核等4)肿瘤 肾肿瘤、输尿管肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺肿瘤等5)损伤 包括外伤、手术损伤、器械损伤、放射性损伤等6)先天性异常 多囊肾、海绵肾、腔静脉后输尿管,尿道办膜等7)肾血管病变 肾血管畸形、肾动脉血管瘤、肾动静脉瘘、肾盂静脉曲张等8)肾炎 急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、灶性肾小球硬化等9)药物损害 磺胺药、氨基甙类抗生素、保太松、喜树碱、甘露醇、抗凝剂等10)理化因素 放射性肾炎、放射性膀胱炎、汞、砷、铅、动植物毒素等11)其他 肾下垂、前列腺增生症、膀胱尿道异物、尿道肉阜、肾紫癜等2、泌尿系统邻近器官疾病1)炎症 急性阑尾炎、输卵管炎、盆腔炎、结肠炎等2)肿瘤 宫颈癌、卵巢癌、直肠结肠癌等3、全身性疾病1)血液病 血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血等2)心血管病变 心功能不全、动脉粥样硬化、缩窄性心包炎、高血压性肾病等3)感染性疾病 钩端螺旋体病、流脑、流行性出血热、猩红热、梅毒等4)结缔组织病 红斑狼疮、硬皮症、皮肌炎、结节性动脉炎等5)内分泌障碍性疾病 痛风、糖尿病、甲状旁腺机能亢进等4、其他原因 运动性血尿 特发性血尿 无症状镜下血尿等四、诊断一)血尿的定性诊断 根据病人尿中带血,肉眼可见或离心尿每高倍镜视野大于3个红细胞即可诊断血尿。但必须排除假性血尿的可能。首先血尿应与月经、子宫阴道出血、痔出血等污染尿液相鉴别。其次血尿应与血红蛋白尿相鉴别,血尿颜色鲜红或暗红,振荡呈云雾状,放置后有红色沉淀,镜检有大量红细胞,而血红蛋白尿则明显不同,颜色棕红或呈酱油色,振荡后不呈云雾状,放置后无沉淀,镜检无红细胞或仅有少量红细胞,若测定血液游离血红蛋白则明显升高。血尿还需与某些药物、染料引起的红色尿液相鉴别,这种红色尿多见于运用氨基比林、刚果红、酚红、利福平等药物后,但镜检无红细胞,可资鉴别。二)血尿病变的定位诊断1.根据血尿与排尿阶段的关系,利用尿三杯试验,可较准确地判断血尿是初始血尿、终末血尿、还是全程血尿,从而推断病变所在部位。 1)若为初始血尿,表明病变在尿道、膀胱颈部。如尿道炎症、结石、狭窄、肿瘤、息肉、异物、前列腺炎、前列腺增生等。2)若为终末血尿 见于膀胱颈部、三角区病变,如膀胱颈或三角区的肿瘤、炎症及膀胱结石。3)若为全程血尿 见于膀胱及其以上的尿路病变,如非特异性感染、结核、结石、肿瘤以及泌尿系统邻近器官的病变。2.根据血尿特征推断病变部位 新鲜血尿多表明下尿路出血,陈旧性血尿多表明上尿路出血;长条形或蚯蚓状血块表明出血来自肾脏,血经输尿管而塑型;大量血尿常来自肾脏或膀胱,而排出较大的血块多来源于膀胱。三)血尿病变的病因诊断 1.根据血尿与年龄、性别的关系 从新生儿到老年,在不同年龄出现的血尿,其病因常不相同。新生儿血尿少见,主要见于肾静脉栓塞;小儿血尿则以肾小球肾炎最常见;青少年及中年人血尿,以感染、损伤、结石、结核、肾炎、异物较常见;老年人血尿,则以肿瘤、前列腺增生较多见。 2.根据血尿与伴随症状的关系 1) 无痛性肉眼血尿 多见于膀胱肿瘤,其次为肾肿瘤,偶尔肾结核、肾结石、前列腺增生症、多囊肾等也可表现有无痛性肉眼血尿。 2) 血尿伴肾绞痛 多见于肾、输尿管结石。 3) 血尿伴膀胱刺激症状 常见于 ①炎症:如急性膀胱炎、急性前列腺炎、急性肾盂肾炎、肾结核等。②结石:如膀胱或后尿道结石等。③肿瘤:如膀胱肿瘤等。④理化因素:如放射性膀胱炎、出血性膀胱炎等。⑤其它 如间质性膀胱炎、膀胱白斑等。 4) 血尿伴有腰部肿块 单侧者可能为肾肿瘤、肾结核、肾结石伴肾积水、肾囊肿、肾下垂,双侧者常为多囊肾。 5) 血尿伴脓尿 见于肾结核、肾结石继发感染等。 6) 血尿伴下尿路梗阻症状 多见于前列腺增生、前列腺炎、膀胱结石、尿道结石或尿道肿瘤等。 3、血尿的辅助检查 1) 尿沉渣显微镜检查 若尿中出现较多量的蛋白和细胞管型,则提示肾实质性损害。若有红细胞管型,则为肾小球炎症性损害,如肾小球肾炎。尿中除红细胞外,还有较多的白细胞或脓细胞,则提示为泌尿系感染。如尿液中出现肾小管上皮细胞,常表示肾小管有实质性损害。若尿沉渣涂片细胞学检查发现有肿瘤细胞则对诊断尿路上皮肿瘤有重要价值。如果尿液涂片镜检发现抗酸杆菌,则有泌尿系结核可能。 2)X线检查 包括KUB+IVU、逆行肾盂输尿管造影、经皮穿刺顺行肾盂输尿管造影、膀胱尿道造影、血管造影等方法。可协助诊断泌尿系结石、肿瘤、结核、前列腺增生、尿道狭窄、肾动静脉瘘、肾血管畸形或动脉瘤等病变。 3)尿道膀胱镜检查 可明确膀胱及尿道有无炎症、肿瘤、结核、结石等病变;观察前列腺有无增大和双侧输尿管喷尿情况,可行双侧输尿管插管收集尿液分别进行镜检,以及肾盂输尿管逆行造影。 4)B超检查 B超检查操作简单、无损伤、无痛苦,作为血尿患者病因初步筛选的检查方法,有实际意义,现已列为常规检查方法之一。特别是对肿瘤、结石、囊肿、某些感染、前列腺疾病等常可明确诊断。 5)放射性核素扫描 对于肾血管性高血压、肾积水、肾肿瘤、肾囊肿等所致的血尿,可作为辅助诊断手段。 6)CT检查 对肾脏、肾上腺、膀胱、盆腔、前列腺等部位的实质性或囊性病变具有相当大的诊断价值。 四) 不明原因血尿的诊断 1.特发性血尿 是指经过泌尿系统全面检查,包括尿道膀胱镜、X线、B超及CT等检查均暂时未能明确血尿的原因。目前认为可能病因有:肾小球损害性疾病、肾血管疾病、肾穹窿部病变、微小结石、变态反应、早期结核等。 2.运动性血尿 运动性血尿,指与运动有直接关系而找不到其他肯定原因的血尿。运动性血尿具有以下临床特点:1)运动后突然出现血尿,其血尿程度与运动量有明显相关性;2)血尿不伴有其他症状和体征;3)血生化、肾功能及X线检查均正常;4)血尿一般在运动后1—3天内消失;5)可反复出现,但为自限的良性过程,预后良好。6)血尿在进行跑、跳和球类运动后多见。五、血尿的治疗血尿的治疗原则是在止血、补液、抗感染等对症处理的基础上,积极寻找血尿病因,行病因治疗。血尿出血量较大时应卧床休息,应用镇静剂和止血药,大量饮水避免血块形成,以防血块堵塞尿路引起绞痛。对于原因不明的血尿宜尽量采用姑息性治疗措施,必要时输血。如病因明确,则应积极治疗其原发病,如行取(碎)石术,肿瘤切除术,前列腺电切术或运用足够有效的抗生素抗感染等等。
肾 绞 痛一、概念 肾绞痛是由于结石、凝血块、或脱落的肿瘤坏死组织等阻塞输尿管,引起肾盂或输尿管壁平滑肌痉挛,导致肾盂压力急性增高所致的一种突然发生的剧烈绞痛,为临床上常见的急腹症之一。二、病因凡能导致输尿管阻塞的病变均有可能引起肾绞痛的发生。引起肾绞痛的常见病因有以下几个方面:1、肾、输尿管结石:是引起肾绞痛最常见的原因,由于结石向下移动引起肾盂、输尿管平滑肌痉挛。2、肾盂、输尿管炎症:因炎症的刺激或产生的脓块脱落阻塞输尿管引起肾绞痛。以女性多见。3、肾、肾盂或输尿管肿瘤:肿瘤坏死、出血形成的血块和/或脱落组织引起输尿管急性梗阻,可诱发肾绞痛。4、乳糜尿:尿液中的乳糜块造成肾盂、输尿管阻塞时,可引起绞痛。5、Dietl危象:为肾绞痛的一种特殊情况,是由于肾下垂的病人在站立或跑跳后,肾骤下垂,使输尿管和肾蒂被牵拉,引起输尿管急性梗阻而诱发肾绞痛,平卧后疼痛即可缓解。三、临床表现1、症状:患侧腰部突然发生剧烈绞痛,沿输尿管走行向下放射至下腹部、腹股沟、大腿内侧和会阴部,病人疼痛难忍,伴恶心、呕吐,甚至出现面色苍白,大汗淋漓,脉搏细数,血压下降等。疼痛呈阵发性发作,时间短则几分钟,长者达数小时,随梗阻的解除而缓解,绞痛后转为纯痛可持续数日之久。偶有梗阻在一侧而疼痛在对侧,即“肾反射性疼痛”,诊治时须注意。2、体征:患侧肾区有明显压痛和叩击痛,沿输尿管行走部位有压痛,而对侧肾区无压痛及叩击痛。有时尿液呈肉眼血尿。四、诊断根据病史和典型的临床表现,肾绞痛的诊断并不困难,关键在于明确病因,并作好鉴别诊断。临床上一般先行对症治疗,待症状缓解后再行相关检查以明确病因。病人的一些既往史和现病史有助于寻找引起肾绞痛的病因:1、先有绞痛后出现血尿,可能为肾或输尿管结石,肾绞痛同时伴有尿频、尿急、排尿困难者,可能为输尿管末端结石。2、先表现为无痛性血尿,后有绞痛发作,可能为肾肿瘤、肾盂肿瘤或输尿管肿瘤。3、肾绞痛伴有脓尿,可能为肾盂、输尿管炎症。4、活动后出现肾绞痛,平卧时疼痛缓解,且排出大量的尿液,可能为肾下垂。5、肾绞痛伴有乳糜块,可能为乳糜尿所致。一些辅助检查亦有助于寻找引起肾绞痛的病因:1、X线检查 绞痛完全缓解后3—4周行KUB+IVU检查,可发现肾或输尿管结石、肿瘤、肾下垂等,并有助于了解肾功能情况和肾、输尿管有无扩张积水。2、B超检查 是一种方便、有效、无创的检查,一般为首选。可发现有无肾或输尿管结石、肿瘤、肾下垂、肾盂肾炎和肾积水等。3、CT、输尿管逆行造影均有助于发现细小的肾、输尿管阴性结石。4、乳糜实验可确诊乳糜尿。五、鉴别诊断 诊断肾绞痛时应做好鉴别诊断,需与肾绞痛相鉴别的疾病有: 1、急性阑尾炎 典型的腹痛发作始于上腹部,6—8小时后转移至右下腹,呈持续性疼痛;右下腹有压痛、反跳痛,腹肌紧张。尿检一般正常,血常规有白细胞增高。少数后位阑尾炎累及输尿管时,尿中可有红白细胞,但X线检查无泌尿系结石影像。 2.胆道蛔虫症 突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛,间歇期宛如常人,检查无明显阳性体征,尿常规一般正常。 3.急性胆囊炎 常在进油腻食物后,右上腹部剧烈绞痛,向右肩背部放射。体检右上腹有压痛、反跳痛与肌紧张,Murphy征阳性。B超检查见增大的胆囊,血常规检查白细胞增高,但尿常规阴性。 4.急性胰腺炎 有暴饮暴食或酗酒史,上腹部偏左持续性剧痛,向肩部或腰背部放射,伴恶心、呕吐。检查有上腹部压痛。尿常规检查一般阴性,血、尿淀粉酶常增高。 5.卵巢囊肿蒂扭转 突发左或右下腹部剧烈绞痛,伴恶心、呕吐。多有下腹部肿块史。下腹和阴道双合诊及盆腔B超检查可鉴别。 6,宫外孕 下腹部突然剧烈的撕裂样疼痛,伴阴道出血与休克表现。多有停经史。体检下腹部或全腹部有压痛及反跳痛,移动性浊音阳性。妇科检查见后穹窿饱满,宫颈举痛,后穹窿穿刺可抽出不凝血液。HCG试验阳性。六、治疗 肾绞痛的治疗原则是解痉止痛,预防感染,去除病因。 1、解痉止痛治疗 常用药物有阿托品、654-2、双氯酚酸钠、强痛定、度冷丁等。钙拮抗剂如心痛定有抑制输尿管平滑肌痉挛性收缩性的作用,临床上亦经常使用。 2、应用抗生素防治感染,静脉输液维持足够尿量促进结石排出。 3、去除病因 肾绞痛症状缓解后,待进一步检查明确诊断后,针对病因进行相关治疗。
肾脏结石 【概述】 肾结石指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。肾结石在尿路结石中占有重要地位。这是因为泌尿系任何部位的结石都可以原发于肾脏,尤其是输尿管结石几乎均来自肾脏,而且肾结石比其他任何部位的结石更易直接损伤肾脏,若不经妥当治疗,会严重地阻塞尿流,而造成感染和肾功能不全,因而早期诊断和及时处理颇为重要。 本病好发于青壮年,男性多于女性。结石大多位于肾盂内,其次是肾下盏。单侧肾结石最多,左右侧发病率相似,双侧占l0%。 尿石症形成的机理尚未完全清楚。目前认为与结石形成的有关因素很多。结石的病因并非单一的因素,而是许多因素综合作用的结果。以下是几种最常见的原因: (1) 甲状旁腺功能亢进 腺瘤和增生均可造成甲状旁腺激素分泌增加,而使血钙升高,尿钙和尿磷排出增多,尿液中钙晶体浓度升高,极易形成结石。有此病者60%合并肾结石。 (2) 代谢性疾病 一些能引起高血钙和高尿钙症的病人均易产生尿结石,如维生素D中毒、骨髓转移癌、小儿先天性维生索D代谢紊乱及多发性骨髓瘤等。除了钙代谢紊乱外,尿酸、胱氨酸及黄嘌呤等代谢异常都会形成相应的结石。长期卧床病人易脱钙产生结石。 (3) 气候与地理条件 热带、干燥地区或水质中含钙高的地区,由于尿液浓缩和含钙增加,容易形成结石。 (4) 饮食和营养 如维生素A不足,使尿路上皮变形,“核心”增加;尿中镁离子和枸橼酸缺乏容易使钙质沉淀形成结石。 (5) 泌尿系梗阻 尿道狭窄、前列腺肥大、肾盂输尿管狭窄等原因可使尿液产生潴留和浓缩,晶体析出沉淀。 (6) 尿路感染 细菌、脓液和脱落上皮增加尿液中的“核心”部分。感染还可使尿液碱化,有利于磷酸盐沉淀,并破坏尿液中晶体和胶体的相对平衡,以致形成结石。 (7) 异物 线头、断裂导管都能成为结石“核心”。肾结石引起肾脏主要病理改变如下: (1) 结石对肾脏的直接损伤;①引起肾盂肾盏粘膜充血水肿,上皮剥脱、糜烂、坏死形成溃疡;②损伤粘膜小血管引起出血;②结石对局部慢性刺激,使细胞化生,组织增生形成乳头样改变,有的可发生癌变。 (2) 结石引起尿流梗阻:由于结石所在部位不同,引起梗阻的程度及积水的范围也不同,结石局限在盏颈部位,可发生肾盏积水。如结石位于盂管连接部或肾结石落入输尿管,可引起全肾积水,使肾功能减退。严重者,可出现肾实质受压萎缩成囊袋状,使肾功能完全丧失。 (3) 继发感染:结石梗阻使尿液淤滞导致肾内感染。感染加速结石形成和肾实质损害。最后使梗阻加重,感染更难以控制,使肾内炎症加重形成肾脓肿。细菌进入血循环而发生尿源性败血症即阴性杆菌败血症而致死。 (4) 结石脱落下移至输尿管、膀胱、尿道,引起相应损害。【诊断要点】一、临床表现 肾结石的症状,主要取决于结石大小、所在部位、结石是否活动,有无尿流梗阻及有无感染等因素有关。肾结石未引起梗阻或仅有轻度梗阻而无继发感染,可长期无显著自觉症状。有的肾结石已很大,甚至已引起肾功损害,而末被发现,仅在体检时被偶然发现。反之较小结石,因其活动范围大,常常引起急性梗阻出现严重症状,被早期发现。肾结石主要症状及体征有以下几种: 1.疼痛:肾结石所致疼痛主要是结石引起尿流梗阻使肾盂内压增高所引起。大约有40%一50%的病人有间歇性疼痛发作史。肾内较大结石,因活动小,常感觉脊肋角处酸胀不适、钝痛或隐痛,而肾内小结石,因活动度大,易引起盂管连接部梗阻而发生绞痛,向下腹部或腹股沟部放射痛,并伴有恶心、呕吐、面色苍白及大汗淋漓。疼痛常在活动中或剧烈活动后发作。 2.血尿:血尿是肾结石另一主要症状,常在疼痛后出现肉眼血尿或镜下血尿.后者多见。活动或绞痛后血尿加重。肾结石病人偶因无痛性血尿就医。 5.脓尿:肾结石并发感染或感染性结石病例可见脓尿,同时伴有尿急、尿频、尿痛及发热等症状。 4.排石症状:急性绞痛发作后,尿液中可能有小结石或尿砂排出。 5.无尿:双侧肾结石或孤肾结石引起尿路梗阻,可出现无尿症状。 6.体征:发病时脊肋角有触痛或肾区叩击痛。少数病人,因肾结石慢性梗阻,导致肾积水,可在上腹部或腹部扪及包块。绞痛急性发作期,可发生高血压;慢性萎缩肾亦有产生肾性高血压的可能。二、辅助检查 1.尿液 常规可见红细胞,特别在绞痛后出现,对诊断有帮助。合并感染时有脓细胞。尿生化测定尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸定量及尿pH值等检查有助于发现结石的病因。尿培养,若单纯肾结石应无细菌生长。如结石合并感染或感染继发结石则细菌培养阳性。 2.血液 血钙、磷、碱性磷酸酶、尿酸、pH值等变化随各类结石及其原发病而异;疑有甲状旁腺功能亢进时应检测甲状旁腺素水平。 3.结石成分分析 当获得患者自行排出或以前手术取出的结石时,应作结石成分分析,以明确结石类型,这对尿石症的诊断和防治均有重要意义。肉眼观察,草酸钙或草酸钙磷酸钙混合结石表面桑椹样,或为星状突起,多被血染成褐色,质较硬;磷酸镁胺磷酸钙混合石呈白色,表面粗糙,常为鹿角形,质较脆;尿酸结石表面光滑或租糙,呈黄色或褐色;胱氨酸结石表面光滑为黄蜡样,质地坚硬。 4.影像学检查 1)泌尿系乎片 95%的肾结石在X线平片可以显影,为诊断肾结石的重要手段。可以初步确定结石的位置、数目、大小和形状,如右侧肾结石应与胆道结石相鉴别时,应加摄侧位片。 2)静脉尿路造影(IVU) 可以明确结石的位置和双肾功能情况。 3)逆行尿路造影 不应作为常规检查,仅适用于静脉尿路造影诊断仍不明确、X线阴性结石、对碘剂过敏、肾功能极差,IVU不显影的患者。逆行尿路造影可显示肾结石的位置和梗阻的程度;注气造影可显示阴性结石。 4)B超检查 可以发现结石以及肾积水情况。 5)放射性核素扫描及肾图:放射性核素扫描不仅可显示结石.而且也能确定肾功能损害的程度,肾图提示有无梗阻。 6)CT一般不作为结石的首选检查,而对X线检查阴性结石或者怀疑合并肾肿瘤者有重要的诊断价值,它同样有助于结石或血块的鉴别。 7)肾动脉造影:仅个别病人需要做肾动脉造影检查。如先天性蹄铁形肾或融合肾并发结石拟行手术取石时.肾动脉造影可显示畸形动脉,有助于拟定手术方案。 8)疑有甲状旁腺功能亢进时,应作手、肋骨、脊柱、骨盆和股骨头摄片。 5.输尿管肾镜检查 当腹部平片未显示结石,IVU有充盈缺损儿不能确定诊断时,作此检查能明确诊断并进行治疗。【鉴别诊断】 根据临床表现及上述检查,一般能确定结石部位,大小,数目,形态,结石对肾脏的影响及可能原因。有时须与下列疾病相鉴别: 1、急性胆绞痛:表现突然发作的右上腹疼痛,易于与右侧肾绞痛相混淆。但有右上腹局限性压痛、反跳痛及腹肌紧张,可触及肿大的胆囊,墨菲征阳性;尿液常规检查无异常发现。 2、急性阑尾炎:表现右下腹疼痛,可伴发热,压痛部位局限,右下腹麦氏点压痛、反跳痛及肌紧张,无肾区扣击痛;尿液检查一般无异常发现;影象学检查无结石征象。 3、肾盂肾炎:可表现腰痛及血尿症状。但多见于女性,无发作性疼痛或活动后疼痛加重的病史。尿液检查可以发现多量蛋白、脓细胞及管型。X线检查无结石影像;超声检查无强回声光点及声影。 4、肾结核:可表现血尿及病肾钙化灶。但有明显的膀胱刺激症状,多为终末血尿;尿路平片上钙化影像分布于肾实质,呈规则斑块状,密度不均匀,尿中有时可以发现结核杆菌。 5、肾、输尿管癌:表现为腰痛、血尿,尿路平片亦可出现钙化影像,有时与本病相混淆。但为无痛性肉眼血尿,常混有血块。尿路平片上钙化局限于肿瘤区,呈大小不等的斑点状或螺旋状。IVU示肾盂肾盏或输尿管受压、变形、易位或缺失,或者肾脏不显影。 6、海绵肾:尿路平片可出现钙化影像,但其为多发的小结石,位于锥体囊性扩张的乳头管和集合管内,呈簇状或放射状排列。IVU可见肾小盏周围多发梭形小囊,呈葡萄串样排列,病变多为双侧。 7、腹腔内淋巴结钙化:钙化—般为多发、散在,很少局限于肾区,其密度不均匀呈斑点状。IVU肾盂肾盏形态正常,侧位片位于肾区阴影之外。【治疗】(一) 保守治疗 1.一般治疗:大量饮水可以降低尿内形成结石无机盐的浓度,减少沉淀成石的机会,也有利于感染的引流。根据结石成分,合理调整饮食。结石伴发感染时,根据细菌培养及药物敏感试验合理选用抗菌药物。在肾绞痛发作时应首先解除痛苦。 2.病因治疗:未解除病因的上尿路结石,无论采取何种方式取出或排出结石,复发率与随诊期成正比,因此寻找结石的病因及其治疗是极重要的。如原发性甲状旁腺功能亢进患者,应先治疗甲状旁腺病变;尿酸结石患者应控制高尿酸尿及可能存在的高尿酸血症;感染性结石,无论在手术或休外冲击波碎石治疗后,均应长期使用尿培养生长细菌敏感的抗生素,以控制感染的扩散。 3.药物治疗:对某些类型的结石甚至可以达到消石的目的。如由原发性高尿钙引起的含钙结石,服用双氢克尿噻,防止结石复发有效率为90%;尿酸结石患者可口服枸橼酸钾等药物碱化尿液,服用别嘌呤醇降低尿酸含量;胱氨酸结石患者除碱化尿液外,服用D青霉胺可降低尿内的胱氨酸水平;而感染性结石则需要服用氯化铵酸化尿液, 4.中医中药治疗:中草药对排石的治疗原则是清热利湿和通淋消石,一般6毫米以下的结石可以排出,药物的主要作用是利尿、消炎、增强输尿管蠕动、降低输尿管平滑肌张力(解痉),有利于结石的排出。(二) 碎石疗法 体外冲击波碎石(ESWL),是肾结石治疗的重要手段,一般适宜2cm以下的肾结石,并要求结石侧输尿管通畅,肾功能良好,未并发感染。 (三) 手术治疗 1. 经皮肾镜取石术,经皮肾镜取石适应于肾盂、肾盏、上段输尿管结石乃至肾盏憩室内的结石均可取出。对再次手术、残余结石及有活跃性代谢疾病尤为适宜。 2.开放手术: 方法有:(1) 肾盂切开取石术;(2) 肾窦内肾盂切开取石术;(3) 肾实质切开取石;(4)肾切除术:结石引起肾严重破坏、功能丧失,或合并肾积脓时,而对侧肾功能良好,可切除患肾。 目前随着医生技术水平的提高和医疗设备的进步,经皮肾镜碎石取石术已逐渐取代了开放手术。
肾结石是常见病、多发病,很多人都有,病情表现多种多样,对身体健康的影响也是各不相同,我在近30年的临床工作当中见过并治疗过几乎所有的病例,有些病友未经正规治疗结果从而导致严重了的后果,丢肾、肾衰做透析的均有,实在让人惋惜。发现了肾结石,要注意几点:1、正规医院就诊,医师会根据结石的大小、位置、肾积水情况、有无感染等因素作出合理的治疗方案。2、肾结石的治疗方法有:药物保守治疗、体外振波碎石、输尿管软镜下钬激光碎石、经皮肾镜碎石、腹腔镜下肾盂切开取石等现代微创治疗方法;传统的开刀手术有时也是必须的。3、如果由于结石导致肾无功能了,则需要切除无功能的肾脏。4、我曾经在美国哈佛大学的附属医院访问交流过,也曾经在亚洲泌尿外科会议上做过肾结石的经皮肾镜碎石术的手术演示和论文交流,我的体会就是我们国家的肾结石治疗水平已达国际先进水平,我们的病人能得到国际先进水平的治疗。这也是我们国家改革开放以来取得的成就,作为时代中人,在我读本科、硕士和博士的青春年少时是不能想象的,为我们的国家、为我们的医疗设备、条件和技术的突飞猛进点赞!希望我们的每一个人都健康快乐,免受肾结石之苦。